一、概述
腰椎间盘突出症是腰椎疾患中一种特征性的临床综合征。其损害形式较为复杂，临床症状个体间具有较大差异，病情依据发病阶段和损害形式的不同而表现为不同的临床特征，但发病进程和临床表现一般有一定的规律性表现形式。本病后期均可出现腰椎侧弯、生理曲度畸变等结构性形态异常，表现为典型的脊柱僵硬症。同时，后期病变主要引起腰骶神经根、丛、干、支的变性疾患，往往以下肢（主要为小腿外侧、足背外侧与股外侧肌、股二头肌区域）及会阴部症状为患者求诊的主要原因。临床治疗目前主要依据影像表现中椎间盘形态的破坏程度及造成椎管狭窄而对硬膜囊的压迫程度，来选择决定手术适应症和保守治疗。
保守治疗主要是物理康复结合药物内治，其中针灸、推拿、火疗、埋植、膏贴等中医特色疗法由于源远流长的民族情结而占据重要地位，与此同时，由于这些疗法受医生个体经验的认识差异、临床操作的量化指标不足即随意性较大、适应症选择上的盲目性等制约，加之个别医疗机构趋利经营的夸大宣传，往往是远期疗效不能肯定，甚至造成医源性损害（尤其是不合生物力学原则的某些矫形手法）。比如临床上我们经常见到，有的患者从发现腰痛症状起几年间或几十年间就不间断的在按医生的要求治疗或不停地寻找有特色的方法在治疗，可病情只是间断缓解或根本没有缓解，总体发展却还是越来越严重以至脊柱畸变。手术治疗是椎间盘疾病的终极治疗手段，即使适应症选择很准确，但无论是髓核摘除术、还是开窗减压术、神经根管扩大术，以至微创的射频、臭氧消融术、椎间盘切吸术等等，最终都会是人体正常的椎间结构与脊柱后路的关节配合出现严重的紊乱甚至错位，从而形成脊柱僵硬症使神经根病成为顽症。这就是为什么骨科椎间盘手术的患者即使将间盘清理摘除，但术后腰痛和神经体征却长期不能消除甚至伴随终生的原因。舒针闭式针眼外科治疗对腰椎间盘突出症的病因病理做出了新的理论认识和总结，并在此基础上提出和设计了一套完整的治疗思路，在临床上使腰椎间盘突出症及其相关疾病治疗的有效性和安全性都有了很大的提高，同样取得了手术治疗与非手术治疗相得益彰的良好效果。
二、目前腰椎间盘突出症的诊疗思路与常规治疗方法评述
目前中西医临床对腰椎间盘突出症的临床诊疗思路较为成熟，在选型辩证上，无论是中医还是西医基本出发点及分型依据一般都从疼痛与下肢伴随症状、脊柱侧弯特征、椎管内形态结构、椎间盘位置形态、髓核突出状态等几方面出发而单一或综合性的分析认识，依据临床查体和现代影像诊断结果做出分型诊断。目前，具有一定代表性的分型方法主要是将该症按椎间盘位置形态的变化方式和损害程度不同分为四种类型^[1]：①膨隆型：纤维环没有或有部分破裂，而表层完整，髓核因压力向椎骨局限性隆起，但表面光滑；②突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状；③脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离；④Schmorl结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这种分型具有一定的科学性，基本代表了中西医临床的主流观点。目前临床常规治疗方案主要表现为以下特征：
一是中西医药物内治基本以镇痛、活血化瘀、利水渗湿（脱水肿）、神经营养等联合治疗为优选方案，在临床症型的选择上相对要求比较粗放，尤其中医往往以“痹症”或“腰痛”立论，以脉、证辩证为主，对症查体少或较为模糊，药物处方多以寒、湿、瘀阻及从肾论治，对相关症状的总体调理作用有意义，但对椎间盘及其相关的结构性力学形态改变不能直接对症调理，急性期疗效较好，慢性发展期最好与其他治疗措施协同使用，否则，单纯药物内治疗效有限；
二是针灸、埋线、火罐、膏贴、熏蒸等中医特色治技，操作上目的相对较为明确，但由于各种操作疗法本身的局限性，临床治疗主要以经络穴位或疼痛敏感点（区）为施术灶，具有一定的靶向对症治疗目的，但治疗作用刺激范围有限或传递较浅，主要集中在皮下及浅、中筋膜层，对间盘病变的对症影响不大。
三是正骨及推拿整脊手法、物理牵引和近几年兴起的以小针刀为代表的特种针治疗方法，治疗目的以“整复”和“松解”为主，对症治疗较为明确，具有较好的临床疗效，但手法和牵引实际临床中主要以中医经络与经筋理论为指导，操作以名家治验为经典治案及技术要求，学习者多盲目崇拜，忽视了基本的生物力学基础，治疗虽常应手取效，但远期疗效无法巩固，甚至造成许多过度治疗及治疗性损害；小针刀等特种针治疗虽然引用了切割、松解、剥离等现代西医外科的术式概念，理论表述较为新颖，治疗目的较为明确，但实际临床操作本质依然没有跳出“刺切”、“推摆”的传统针法术式，或者只是继承了传统中医外科割治、挑治等操作手法，所以治疗效果与理论认识上有很大距离，也就是“说的”往往“做”不到。
四是神经阻滞为代表的疼痛科治疗方法如椎旁阻滞术、骶管疗法等，对椎间盘突出症引起的神经证及其椎管内炎性粘连、椎旁肌内的疼痛过敏症等具有很好的疗效，缺点是治疗无效时该疗法不能多次重复性使用，且对结构性异常改变无实质性矫正治疗作用。
五是射频与臭氧消融、胶原酶溶核、椎间盘切吸等微创治技，是在对脊柱结构无入路性损害前提下可以直接针对突出间盘施术的高科技治疗方法，对纤维环无完全破裂、髓核组织无明显脱出的临床证型具有很好的治疗效果，在一定程度上可以代替开放手术，但该类方法毕竟还是以破坏椎间盘、使其体积与形态缩小改变为治疗目的，所以还是必然会引起脊柱结构与后路关节突关节紊乱，从而继发相关痛症；另外这些疗法由于治疗上的不彻底性，临床往往必须与其他保守治疗方法结合使用。
六是髓核摘除术、椎板开窗术等开放手术，目前是椎间盘突出症治疗的终极方法，因其对椎旁软组织、骨结构及其术灶部位不可逆性的破坏后果，临床要求必须严格选择适应症。该类方法多以静态影像显示资料为选型主要依据，往往忽视人体动态功能性调节作用，所以术后后遗症或继发其他变症较多。
总之，作者认为这些诊疗认识虽然有一定的科学依据，但都忽视了对腰椎以至脊柱动态上弓弦结构的本质与整体认识，未能充分揭示腰椎间盘突出症的发病机理，所以在治疗上多从静态调整或以静态位置形态改变为治疗目的，治疗操作及术后康复在指导思想上存在许多误区。舒针及其相关的三维序贯调衡术，正是介于这种认识提出了一系列理论假设及治疗思想，并在大量临床实践中被证明是科学有效的。
三、舒针疗法对腰椎间盘突出症的独特认识思维与理论机制
舒针疗法的基本理论基础为“包氏弓弦结构理论”，^【2】这在腰椎间盘突出症的认识中同样具有新意及重要的现实意义，它充分阐释了腰椎间盘突出症的发病机理和治疗思想。腰椎也是一个典型的弓弦结构，决定腰椎生理曲度这一弓性结构的因素，除了椎骨、椎旁软组织外，以椎间盘为主的椎间关节连接结构同样起着重要的作用，另外，负责共济调节的神经与循环系统也是缺一不可，这一体系同样符合弓弦结构理论假设的基本认识。腰椎间盘突出症的治疗，从表象看主要都是对症以消除位置形态改变了的椎间盘组织及其症状为主，但本质依然为恢复或尽可能调整异常的“弓”结构，消除脊柱僵硬症和神经过敏症。我们对腰椎病及其腰椎间盘突出症的病理和临床表现做一个简单的归结就可以发现这一结论或现象：先期的椎旁任何一条肌肉、韧带或筋膜的劳损或炎变，在急性症状期必然会使腰椎处于强迫体位，固定僵直的体姿直接可以造成腰椎骨连接结构的异常改变，在椎旁持续较高拉应力和椎间持续较高压应力的作用下，椎间盘的营养供给受到影响而发生退行性变或直接在异常高应力作用下发生代偿性位置改变，即出现椎间盘脱水椎间隙狭窄或椎间盘不同形态的突出表现；若失于合理治疗，这些软组织就会变为慢性积累性损害，最终出现短缩畸变，而这种短缩改变必然会使腰椎出现姿势畸形，最终表现为生理曲度的畸变及使椎间盘突出成为固定形态。先期神经与血管等组织的病变也可是椎旁肌先行发生激惹疼、功能亢进或减弱、肌营养不良等改变，从而引起肌肉短缩及脊柱僵硬症，最终表现为生理曲度的畸变及椎间盘突出、椎间孔狭窄、关节突增生等骨结构异常。先期骨结构中关节紊乱、关节软骨损害、滑膜病变等疾患会直接造成骨结构承载及功能活动的异常，使连接配合结构出现异常，早期会传导引起椎旁肌紧张、痉挛及神经、血管的嵌压、激惹症状等，使腰椎处于强迫位以缓解症状，也是椎间盘受到持续性椎间压应力作用；若失于合理施治，长期慢性发展，就会使关节及骨连接异常成为固定状态，腰椎间盘必然发生代偿性位置与形态改变，同时使腰椎出现姿势畸形，椎周软组织及神经、血管等均受累。由此可见，弓弦结构理论依然是认识腰椎病及其腰椎间盘突出症病理损害机制及合理施治的理论基础。
四、舒针治疗腰椎间盘突出症的分型辩证
舒针医学临床治疗中依然遵从目前对腰椎间盘突出症的主流分型诊断标准，但结合自己独特的理论认识机制进一步补充认为，现在临床基本公认的四型诊断分类仅只是对椎间盘已经出现形态与位置破坏的描述，也就是对“果”的形式的描述，而临床治疗的出发点是要消除和控制造成或形成某一结果的原因，只有找到和消除“因”，才能最终消除“果”，所谓“治病求本”应该也是这个道理。所以，舒针医学中认为，对腰椎间盘突出症的诊疗，除了要了解已经形成的“果”的影响形态，更重要的应该是要了解以至治疗各种“因”，只有对因施治，才有可能从根本上消除或缓解椎间盘突出症的各类临床表现。从对造成腰椎间盘突出症（不管是那一种“果”的形态）这一临床综合症的病因形式出发，做出针对性的总结分类，笔者认为这才是舒针医学诊疗思路的正确方向。所以，在舒针医学中，笔者将腰椎间盘突出症划分为以下六种典型表现证型：
Ⅰ型即椎旁软组织型：在舒针弓弦理论中属于“弦”的病变，实际上腰椎间盘突出症的发病与各种损害形态中此型损害为主要原因，舒针诊疗中分为后路、侧路、前路三大肌群。后路主要为旋椎肌、半棘肌、多列肌等深层动作肌群（横突棘肌群）与骶肌肌群、背阔肌等腰背筋膜；侧路主要为腰方肌、髂腰韧带、横突间肌与腹内、腹外斜肌、下后锯肌等；前路主要为腰大肌及前纵韧带。这些肌肉的痉挛及其短缩畸形是不同形态椎间盘突出的直接力学原因，临床触诊和动诊功能检查结合X线正侧位片即可确诊。
Ⅱ型即骨关节型或称关节结构型：此型损害为“弓”性损害病变，腰椎主要病位在关节突关节，可表现为椎间孔、椎弓间隙（黄韧带）、椎间隙（椎间盘）及横突间、棘间结构异常，典型表现形式为脊柱僵硬症。舒针诊疗要求按胸腰转换区、腰区、腰骶转换区三个阶段重点判定。
Ⅲ型即神经根或马尾嵌压型：此型可单独表现为神经根或马尾体征，也可表现为复合证。发病可以是Ⅰ、Ⅱ型复合损害的继发形式，也可是神经本身的先期过敏症在造成Ⅰ、Ⅱ型损害后继发引起，最终导致椎间盘突出。因神经体征明显且造成神经嵌压或卡压的部位主要集中在神经根或马尾阶段而得名。目前临床诊断多认为是“椎间盘源性”的病变，实际上此处更应重视“神经根或马尾源性”的椎间盘突出症，二者常互相影响转化，所以，往往容易造成认识错位。
Ⅳ型即循环障碍性或称营养退变型：此型主指根动脉及椎内动脉、静脉等血供因卡压或高的压应力、胀力等原因影响，椎间盘营养供给障碍而退行性变，或造成其他循环障碍。病位主要表现在椎体间隙结构的异常，是临床椎间盘病变的一个重要原因。此型发病多由Ⅰ、Ⅱ型的复合损害继发而成，也可直接受Ⅲ型中交感神经的影响而直接形成。
Ⅴ型即纤维环及软骨板破裂型：此型依纤维环或软骨板是否破裂及其破裂程度分型，是椎间盘结构破坏后髓核形变的主要表现方式，也是临床开放手术适应症选择的重要依据。
Ⅵ型即骨质增生型：此型实质上为Ⅱ型病变的终极表现形式，此处将其独立分型，主要目的是为了突出骨质增生的典型影响，临床可依病变属性鉴别为韧带钙化与广泛骨桥形成两类，是椎间盘严重变性后脊柱骨化性僵硬症的典型表现阶段和形态。
另外，腰椎间盘突出症在临床表述其突出位置时，还可依其突出方向与路径将其分为四型：①上下型：经破裂脆弱的软骨板突出至椎体松质骨内；②朝前型：顶挤前纵韧带向腹后壁空间；③向前上（下）型：向纤维环上（下）缘突出，在椎体前上（下）缘形成分离的三角形偏心型小骨块；④朝后型：顶挤后纵韧带或经两侧向椎管内及神经根管、椎间孔区域占位，此型又可分为中央型、中间型（旁中央型）、外侧型和远（极）外侧型四型。
舒针治疗除对Ⅴ型即纤维环及软骨板破裂型需严格掌握适应症（此型后期主要为开放手术适应症）和发病进程外，其他各型在目前各种治疗方法中舒针治疗的临床疗效应该是最好的，均可成为首选。
五、舒针治疗腰椎间盘突出症的敏感特定穴选取
舒针治疗腰椎间盘突出症敏感特定治疗穴的选取，必须以弓弦理论中肌肉短缩学说、脊柱僵硬学说、神经过敏学说三大病理认识为指导基础，其选取规律可分为主穴点和辅助穴位点两部分，其中主穴总结为十个规律点，辅助穴总结为六个规律点。六个辅助特定穴主要都是针对治疗腰椎间盘突出症及神经根病引起的下肢神经体征及神经变性后引起的肌肉症状，不是腰椎间盘突出的直接治疗部位，临床处置不得本末倒置。把握以上十六个敏感特定穴及三大病理学说，各型腰椎间盘突出症的治疗基本都可准确施治。
六、舒针治疗腰椎间盘突出症的基本治则与对症治疗思路
舒针治疗腰椎间盘突出症的基本治则依然为舒胀、舒压、舒挛（张）、舒僵^【3】。在各型病变的治案确定时，始终坚持“能舒针不开放，严手法慎牵引，明制动勤练功，整体序贯调衡”的治疗思路，具体舒针术式的设计必须体现“能回提钩拉绝不深入刺切，能钝性分离绝不锐性切割” ^【4】的安全思想。
各型腰椎间盘突出症的舒针对症治疗思路为（略）……
总之，腰椎间盘突出症的治疗一般要求合理设置疗程，同时必须按舒针理论配合PT、ST康复或教会患者舒经功法坚持对应功能锻炼，治疗上舒针处置必须按整体三维序贯调衡原则完成，临床以远期巩固疗效为评价指标。
5  舒针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效评价
腰椎间盘突出症的病理发病机制虽较为复杂，但在解剖结构上其本质仍符合弓弦结构理论的认识基础，舒针治疗只要严格遵守治疗机理和操作规则，大量临床实践证明对各期病变都有确切的治疗效果。